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2015年莱芜市居民(原城镇居民和新农合)基本医疗保险政策
发布时间:2015/1/29  

一、 城镇职工住院报销相关政策

(一)报销流程

在我院住院治疗的城镇职工实行“先诊疗后结算”制度,出院后直接到住院处结算窗口即时报销。

(二)起付线

在一个医疗年度内,第一次住院,一级医院为300元,二级医院为500元,三级医院为700元。二次住院减半,第三次及以后住院不再设起付标准。

(三)封顶线

在一个医疗年度内住院补偿封顶线为20万,大额医疗救助为50万元。大额救助支付标准20万元至30万元支付90%,30万元以上至大额医疗救助金封顶线支付95%。

(四)补偿比例

个人负担比例:①在职职工在一、二、三级医院住院,个人负担的比例分别为起付标准至1万元部分(含1万元)为14%、18%、20%,1万元以上至2万元部分(含2万元)为12%、14%、16%,2万元以上至3万元部分(含3万元)为12%, 3万元至最高支付限额部分均为10%,其余部分由统筹基金支付。②退休人员负担比例为在职职工的一半。③建国前的老工人负担比例为退休人员的一半。

二、特殊慢性疾病相关政策

(一)病种范围

糖尿病,冠心病,肺心病,高血压二期以上,类风湿病,慢性病毒性肝炎,脑出血,脑梗塞恢复期,恶性肿瘤,白血病门诊放化疗,尿毒症门诊透析,器官移植门诊抗排异治疗,再生障碍性贫血,股骨头缺血性坏死,重度银屑病,白癜风(病变面积占体表面积10%以上),系统性红斑狼疮,风心病,先心病,病毒性心肌炎,心肌病,慢性肾炎,肾病,精神病,真性红细胞增多症,骨髓异常增生症,帕金森氏病,脑垂体瘤,进行性延髓麻痹,重症肌无力,柯兴氏综合征,原发性血小板减少性紫癜,甲亢,结核病,共34种。

(二)办理程序

凡患有上述特殊慢性疾病的人员,准备好以下材料:住院病历复印件、诊断证明、医保本复印件、身份证复印件、慢性特殊疾病门诊治疗审批表一份、一寸照片两张,于每年的10月26日——11月10日交到各单位人力资源部(或离退办),由单位统一到莱芜市医保处办理。

其中,恶性肿瘤、心脏支架术后、尿毒症、器官移植四种疾病出院后可由患者本人或其家属直接去莱芜市医保处办理,不受时间限制。

(三)报销程序及报销比例

从2014年1月1日起实行定点就医网上即时结算报销。一个年度内起付线为600元,在职职工报销83%,退休职工报销88%,每次门诊处方量不超过两周,费用在300元左右。因病情需要进行的相关检查,费用在300元以上的(含300元),接诊医师要填写特殊检查审批单,患者本人或其家属到医保科审批盖章后方可实施。

根据莱芜市医保处慢性病门诊用药管理规定,每名特殊疾病患者定额指标为一级医院每人每月290元,二级医院(包括糖尿病医院)每人每月350元。接诊医师要根据患者的病情合理检查、合理用药。

三、意外伤害相关政策

城镇职工确系自己所伤,无他方责任者可以报销。于住院之日起三个工作日内,持个人申请、单位证明、入院通知书、医保本原件到莱芜市医保处备案登记,经医保处核查属实后,凭住院通知书到住院处上传住院信息,出院时在结算窗口即时报销。

四、职工生育保险医疗相关政策

自2011年10月1日起,凡符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术的,怀孕前已连续足额缴纳生育保险费2个月以上,且分娩时已连续足额缴纳1年以上的企业职工,均可享受生育保险待遇。具体结算标准如下:

1、怀孕检查费标准为1000元。

2、生育医疗费用标准为每人次2800元。

3、计划生育手术医疗费支付限额为:计划内怀孕4个月实施流产手术的500元,计划内怀孕4个月以上实施引(流)产手术的800元,取放环100元,绝育手术600元,复通手术1000元。

4、不办理备案手续或不在定点医院生育的,其发生的费用由生育保险基金按限额支付,支付限额为:怀孕检查费650元,生育医疗费用为顺产1000元,难产1200元,剖宫产2400元。

5、参加生育保险男职工的配偶无工作单位的,发生的生育医疗费用按女职工最高限额标准的50%报销。

五、地方离休干部医疗费用

自2014年4月1日起,我市离休干部医疗费用实行联网即时结算,有关事项如下:

(一)离休干部医疗费用分住院费用和门诊费用两部分,住院费用按照职工医疗保险住院联网报销流程结算。门诊费用通过结算系统中的“门诊管理→普通门诊结算(无卡)功能菜单”进行联网结算报销。

(二)离休干部住院时要当日联网确认,因证件不全等原因当日不能确认的,须在3日内完成确认。医疗费用由定点医院先行垫付。结算数据上传后,定点医院要按照基本医疗保险联网结算呈报要求,每季度向医疗保险经办机构进行申报结算。离休干部医疗费用不在医疗保险总额中支付,实行分账核算。

(三)离休干部就医时,执行莱芜市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等有关规定。符合规定范围的医疗费用,离休干部本人不负担,据实报销,超出规定范围的不予报销。

(四)应尽量使用医疗保险目录范围内的药品及项目,确需使用自费项目的,须事先征得离休干部或家属同意,由离休干部或家属填写《统筹外项目审批表》并签字,其费用自负。定点医院不按规定擅自使用自费项目的,其费用由定点医院承担。

六、门诊血液透析

(一)适用范围

参加莱芜市(包括两区)城镇基本医疗保险的职工和居民、经医疗保险经办机构批准享受慢性病门诊就医资格的尿毒症血液透析患者。

(二)结算方式

门诊血液透析费用实行联网即时结算。每次透析结束,透析患者只需在定点医院缴纳个人负担部分,其余费用由经办机构按月与定点医院结算。

(三)收费标准

门诊血液透析实行定额收费。单次门诊血液透析总费用为350元,其中包括全部透析耗材(透析器、血管路、透析粉、透析液、穿刺针等必需耗材)及透析必用药品(包括肝素钠、生理盐水及医用敷料等,重组人促红素除外)。

(四)报销比例

取消透析患者费用的首付比例和起付线。城镇职工支付比例为95%,未成年居民支付比例为90%,成年、老年居民支付比例为80%。

(五)就医管理

1、透析患者持《特殊疾病门诊医疗证》到经办机构确定的定点医院就医。变更定点医院须经经办机构批准备案。所有登记备案的参保人员实行门诊透析治疗。确因病情需要转为住院治疗的,必须由经办机构同意,并开通网络后才能办理住院联网结算手续,否则医保基金不予支付。联网住院的血液透析费用扔执行定额标准。

2、严格规范血液透析次数。定点医院透析患者月均门诊透析次数原则上不超过10次,每人每次血液透析时间不应少于4—5小时。对人均超出10次以上的费用,医保基金不予支付。各定点医院要依照透析患者的病情合理分配总量指标,不得因个别透析患者月超过10次而拒绝对其治疗。

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